I costi indiretti delle patologie e il loro utilizzo nelle valutazioni economico sanitarie

Paolo Mariani, Piero Parenti

SOMMARIO:

Le patologie, specie quelle croniche, oltre ai costi diretti per interventi di prevenzione e trattamento,  hanno spesso costi meno ‘visibili’ ma pur sempre importanti per il paziente e per chi si prende cura di lui, ad esempio la perdita di giornate lavorative, i costi legati all’invalidità parziale o totale etc.. Tali costi non sono ancora pienamente considerati nelle valutazioni alla base dell’approvazione al commercio dei farmaci, tuttavia sembra farsi strada la possibilità che, con un adeguato supporto statistico, possano essere presi in considerazione.

Nelle valutazioni economiche in sanità, utilizzate ad esempio nella fase di approvazione di un farmaco, i costi vengono generalmente suddivisi in quattro categorie:

  • Costi diretti sanitari : relativi a tutti gli interventi adottati per prevenire, diagnosticare e trattare una determinata patologia (in questa categoria rientrano, ad esempio: farmaci, test diagnostici, esami di laboratorio, visite mediche, ricoveri, terapie di supporto etc.)
  • Costi diretti non sanitari: relativi ai beni e servizi che vengono ‘movimentati’ a causa della patologia ma che non sono direttamente collegati alla sua gestione medica (ad esempio: spese per il trasporto dei pazienti, spese assistenziali sostenute dalla famiglia, spese sostenute per particolari regimi dietetici, etc)
  • Costi indiretti: relativi all’impatto che la patologia ha sulla sfera sociale del paziente (ad esempio la perdita di giornate lavorative da parte del paziente o di chi si prende cura di lui, etc)
  • Costi intangibili: riguardano aspetti più soggettivi e di natura psicologica, sono per loro stessa natura difficilmente valutabili e quantificabili (ad esempio: dolore, perdita di qualità di vita, perdita di tempo libero, depressione, etc)

In particolare i costi indiretti, anche se ben conosciuti dai pazienti e dai loro familiari, non sono ancora pienamente considerati nelle valutazioni farmaco-economiche. Ad oggi in Italia per l’approvazione di un farmaco ci si confronta ancora prevalentemente sui prezzi, ma si ragiona meno sui costi complessivi che i pazienti possono sopportare durante  l’arco di tutto il percorso diagnostico terapeutico.

Pensando ad esempio ad una patologia a carattere cronico, lo spettro dei possibili costi indiretti è ampio: il paziente stesso potrà andare incontro a riduzione del reddito causata dalla possibile riduzione delle capacità lavorative, pensionamento anticipato per le possibili complicanze, riduzione dei diritti pensionistici, spese mediche di varia natura; altri costi indiretti potranno ricadere sul mercato del lavoro, con un rischio di prestazioni non ottimali da parte della persona malata, decesso precoce, aumento dei costi di avvicendamento e, laddove previsti, di costi dell’assicurazione medica. Ulteriori costi ricadranno sui familiari del malato per fornire la cura (ad esempio il trasporto del soggetto stesso, l’assistenza per la corretta gestione della terapia, l’assistenza durante gli eventuali ricoveri, la gestione della progressiva perdita di autonomia del malato, etc.), perdita di reddito, perdita della sicurezza lavorativa con ulteriori oneri su altri familiari a causa del mancato reddito, spese per l’assunzione di caregiver o badanti, ed infine sull’assistenza sociale.

L’impatto economico per la comunità di una patologia non si spiega quindi solo con la spesa diretta a carico del SSR/SSN per farmaci, presidi, ospedalizzazioni etc. legata direttamente alla patologia, ma anche con una spesa indiretta derivante da diversi aspetti che agiscono sull’esistenza del malato. A loro volta queste ricadute generano costi diretti a carico dello stesso SSN, di altre istituzioni del welfare, delle imprese e organizzazioni nelle quali operano il paziente e i suoi caregiver, e della collettività nel suo complesso.

Pervenire a misure attendibili dei costi globali di una patologia, tenendo conto quindi degli aspetti di costo diretti ed indiretti,  darebbe la possibilità di misurare in maniera molto più accurata di come avviene oggi il reale costo individuale di ciascuna terapia (farmaco, presidio, procedura sanitaria), agevolando e rendendo più oggettive le valutazioni economiche in sanità, generando in ultima istanza un risparmio potenzialmente molto grande per tutti, a partire dai pazienti fino alla società nel suo complesso.

In particolare, nello scenario in cui versa attualmente il sistema sanitario, dove l’input più forte a cui deve rispondere chi prende le decisioni sui farmaci da adottare è quello del contenimento della spesa per il SSN, è molto forte il rischio di penalizzare farmaci che, proprio in virtù del loro elevato contenuto innovativo, hanno un prezzo più alto degli altri, ma, ad una valutazione più attenta, potrebbero costituire invece un forte risparmio.

Attualmente, la legislazione si sta muovendo nella direzione di estendere a tutti i livelli (nazionale, regionale e sub-regionale) la metodologia HTA (Health Tecnology Assessment) e lascia aperta la porta alla partecipazione dei pazienti interessati al processo. Sostanzialmente l’HTA è una metodologia che valuta le tecnologie sanitarie (fra cui i farmaci) con l’obiettivo di razionalizzare la spesa medica prevenendo le prestazioni inefficaci, inappropriate o superflue nell’ambito del sistema sanitario, contenendo così la spesa che comporterebbero e migliorando la qualità complessiva dell’assistenza medica.

La metodologia HTA attualmente prevede che lo sponsor del farmaco alleghi alla documentazione clinica (già valutata, per legge, a livello europeo) degli effetti clinici del farmaco, una valutazione delle immediate ricadute economiche che il farmaco potrebbe avere sui conti dell’entità che ne concede la prescrizione. Questa valutazione mira a giustificare l’accesso e il prezzo richiesto dallo sponsor del farmaco, confrontando il farmaco innovativo con le alternative esistenti.

Tuttavia, ad oggi,  c’è il rischio che le valutazioni economiche utilizzate dalle commissioni HTA finiscano per avere un ruolo minore di quanto sarebbe auspicabile, sprecando di fatto un’opportunità per tutto il sistema. Queste  valutazioni infatti sono presentate dallo sponsor del farmaco (può emergere il sospetto di conflitto di interessi) e spesso non sono sufficientemente approfondite, non tenendo sufficientemente conto dei costi indiretti della patologia, proprio perchè sono effettuate partendo del punto di vista dello sponsor del farmaco e non di chi ‘vive’ la patologia con tutte le sue ricadute economiche.

L’adozione massiccia di una metodologia validata in sede internazionale come HTA rappresenta sicuramente un passo avanti rispetto alle procedure precedenti e il coinvolgimento dei rappresentanti dei pazienti è da considerare sicuramente in ottica positiva, in particolare i pazienti, o meglio le associazioni che si fanno di questi portavoce, hanno davanti a loro la grande opportunità di giocare un ruolo attivo nelle commissioni HTA, diventanto esse stesse sponsor di studi che possano dimostrare il vero valore economico di un farmaco andando a considerare tutti i costi (diretti ed indiretti) con una prospettiva di lungo termine (per alcune patologie l’orizzonte temporale può arrivare a 30-40 anni), ben oltre quell’orizzonte di 3-5 anni al quale guardano i decisori regionali (Assessori, Direttori generali e sanitari) così come gli sponsor.

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